Losse voedingsdraad en defecte componenten oorzaken van verstoringen levering brandstof door AFS op Schiphol
Duur storingsafhandeling verklaard door omvang schade
Het onderzoek naar de oorzaak van de storingen afgelopen zomer in de levering van vliegtuigbrandstof door AFS aan luchtvaartmaatschappijen op Schiphol wijst uit dat een fout in de elektrische installatie – een losse voedingsdraad - de oorzaak was van de storing op 24 juli. Een kapotte brandmelder of defecte voeding is naar alle waarschijnlijkheid de oorzaak van de (veel kortere) storing op 9 augustus, aldus onderzoeksorganisatie TNO, die het onderzoek heeft uitgevoerd in opdracht van Aircraft Fuel Supply (AFS) en Royal Schiphol Group (Schiphol). Een verband tussen de storingen is niet aannemelijk, aldus TNO.
De storingen op 24 juli en 9 augustus hadden beide tot gevolg dat het een bepaalde periode niet mogelijk was om vliegtuigen te tanken. Naar aanleiding van deze gebeurtenissen hebben AFS en Schiphol TNO gevraagd onderzoek te doen naar de oorzaak en afhandeling van de storing.
Het TNO-onderzoek heeft zich gericht op de toedracht en afhandeling van de storingen in de systemen van AFS. Daarbij is rekening gehouden met technische, organisatorische, menselijke en procesmatige factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan en het afhandelen van de storing door AFS en andere betrokken partijen. TNO heeft een feiteninventarisatie uitgevoerd door middel van interviews, workshops, documentenonderzoek en een test op de getroffen systemen. Ook heeft TNO gesproken met directbetrokkenen en experts.
Oorzaak storing 24 juli
De storing op 24 juli is veroorzaakt door een fout in de elektrische installatie – een losse nuldraad – die vermoedelijk een aantal maanden eerder is ontstaan tijdens een modificatie. Doordat de aangesloten systemen hun spanning normaal gesproken via een Uninterruptible Power Supply (UPS) ontvangen, en niet via de betreffende draad, is deze fout tussen februari en 24 juli zonder gevolgen gebleven. Bij geplande onderhoudswerkzaamheden op 24 juli 2019 is de UPS uitgeschakeld waardoor de systemen op de losse draad werden aangesloten. Een deel van de aangesloten systemen kreeg te maken met overspanning, waardoor diverse voedingen en componenten zijn doorgebrand. Als gevolg hiervan trad een Emergency Shut Down (ESD) op en is de volledige vliegtuigbrandstoflevering vanwege de scherpe veiligheidsprotocollen tot stilstand gekomen.
De storingsafhandeling op 24 juli heeft ongeveer 8,5 uur geduurd. In deze periode is eerst het probleem geïdentificeerd waarna de spanning is gestabiliseerd. Daarna zijn de getroffen systemen gecontroleerd en hersteld. Tenslotte is de installatie stapsgewijs weer opgestart. De duur van de afhandeling kan worden verklaard door het grote aantal systemen dat moest worden gecontroleerd en waar nodig hersteld. Ook het veilig weer in gebruik nemen van de installaties door AFS kostte tijd.
Oorzaak storing 9 augustus
Het TNO onderzoek wijst uit dat de storing op 9 augustus werd veroorzaakt door een storing waarbij valse noodstopalarmen vanaf een pier ontstonden. De storingen hebben zich na vervanging van de brandmeldcentrale en een defecte voeding niet meer voorgedaan. Het is daarom aannemelijk dat de storing is veroorzaakt door een of beide van deze componenten.
Conclusie en aanbevelingen
TNO concludeert dat AFS de procedures heeft gevolgd en dat de duur van de storingsafhandeling op 24 juli verklaard wordt door het grote aantal systemen dat gecontroleerd en gerepareerd moest worden. Om herhaling van vergelijkbare storingen te voorkomen of de gevolgen te beperken, doet TNO verschillende aanbevelingen. De eerste aanbeveling is om met de betrokken partijen uitgangspunten voor leveringszekerheid en continuïteit te bepalen. Daarnaast adviseert het instituut meervoudige technische storingen onderdeel te maken van het crisisplan en het business continuity management plan. Ook wordt de mogelijkheid tot sectionering van het ontwerp van de installaties van AFS voorgesteld, waardoor lokale alarmmeldingen veilig kunnen worden afgehandeld terwijl deze niet tot een verstoring van de volledige vliegtuigbrandstoflevering leiden.
AFS neemt aanbevelingen over in projecten
Inge Stegmann, Managing Director van AFS is blij dat TNO het onderzoek heeft uitgevoerd en dat de uitkomsten nu bekend zijn.
Wij realiseren ons dat het niet leveren van kerosine overlast heeft veroorzaakt op luchthaven Schiphol, wat wij zeer vervelend vinden voor iedereen die hiervan hinder heeft ondervonden. AFS is al ruim 50 jaar het opslag- en distributiebedrijf voor de kerosine voor Schiphol en onze systemen functioneren daarbij goed. Een storing in onze complexe technische systemen kunnen wij echter helaas nooit volledig uitsluiten. Fouten kunnen worden gemaakt, zaken kunnen defect raken, zoals wij allemaal hebben gemerkt. Wat wij ook zien is dat relatief kleine technische storingen en keuzes die gebaseerd zijn op veiligheidsoverwegingen, grote gevolgen kunnen hebben voor de leveringszekerheid. Daarom vinden wij het belangrijk om, naast onze aandacht voor oorzaken, ook te werken aan het verkleinen van de impact en de gevolgen van mogelijke storingen. Binnen AFS wordt daarom al langer gewerkt aan maatregelen die tot doel hebben om de impact van storingen te verkleinen door uit een deel van het systeem te kunnen blijven leveren terwijl een ander deel kapot, of uitgeschakeld is. Deze maatregelen liggen geheel in lijn met de belangrijkste aanbevelingen die TNO doet en worden dan ook voortgezet
De brandstofstoring van 24 juli jongsleden laat zien hoe groot het belang van iedere schakel in de keten is en hoe groot de effecten kunnen zijn indien zich daarin een storing voordoet. Schiphol is de regisseur in die keten en vandaar ook ons mede-opdrachtgeverschap voor dit onderzoek. Wij onderschrijven de aanbevelingen van TNO en de opvolging van deze aanbevelingen in de keten zal de luchthaven Schiphol helpen om de bedrijfscontinuïteit verder te verhogen. Wij betreuren uiteraard zeer dat een groot aantal reizigers door deze storing is geraakt.
N.B.: Aangezien het TNO-rapport gedetailleerde informatie over installaties en infrastructuur bevat wordt het rapport uit veiligheidsoverwegingen niet extern gedeeld. Wel is een management summary beschikbaar aan de rechterzijde van deze pagina.